性别

专业

学号

学生联系方式

家庭地址

父母联系方式

走读期间住址

申请走读时间

年 月 日至 年 月 日

走

读

原

因

学生签字： 辅导员签名： 年 月 日

对 走

读 学

生 的

要 求

1．走读期间要遵守学院的各项规章制度；

2．要准时上课，积极参加学院各项活动；

3．走读期间，在校外发生的安全事故，由家长和本人承担，学校不负责任。

走读学生要严格遵守以上要求，若同意请学生本人和家长签字。

学生签字： 家长签名：   年 月 日

学部意见

年 月 日

学生处

意见

年 月 日